שאלון לחולה קורונה מאומת או תושב בבידוד

 

האם יש לך תסמינים? * שדה חובה

 

האם שוהים איתך בבית אנשים נוספים? * שדה חובה

האם עברת חקירה אפדימיולוגית ממשרד הבריאות? * שדה חובה

 
האם את/ה מעוניין/נת שנעביר את פרטייך ליו"ר ועד הישוב? * שדה חובה